Thành phần:
Dabigatran (dưới dạng Dabigatran etexilate mesilate 126,83mg) 110mg.
Chỉ định:
Phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở những bệnh nhân người trưởng thành trải qua phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối.
Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ đột quỵ dưới đây:
* Trước đó đã bị đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não (TIA), hoặc thuyên tắc hệ thống
* Phân suất tống máu thất trái < 40%
* Suy tim có triệu chứng (Phân loại NYHA ≥ độ 2)
* Tuổi ≥ 75
* Tuổi ≥ 65 đi kèm với một trong các bệnh sau: đái tháo đường, bệnh động mạch vành, hoặc tăng huyết áp.
Liều lượng – Cách dùng
Nên uống PRADAXA viên nang cứng với nước, cùng hoặc không cùng với thức ăn. Không mở viên nang.
Người lớn:
Phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) sau phẫu thuật thay thế khớp gối: Nên bắt đầu điều trị với PRADAXA đường uống trong vòng 1-4 giờ sau khi phẫu thuật xong với một viên nang duy nhất (110 mg) sau đó tiếp tục uống 2 viên nang một lần mỗi ngày trong tổng cộng 10 ngày. Nếu việc cầm máu chưa được bảo đảm, nên trì hoãn khởi đầu điều trị. Nếu không bắt đầu dùng thuốc ngay trong ngày tiến hành phẫu thuật, nên bắt đầu điều trị sau đó với 2 viên nang, một lần mỗi ngày.
Phòng ngừa TTHKTM sau phẫu thuật thay khớp háng: Nên bắt đầu điều trị với PRADAXA đường uống trong vòng 1-4 giờ sau khi phẫu thuật xong với một viên nang duy nhất (110 mg) và sau đó tiếp tục với 2 viên nang một lần mỗi ngày trong tổng cộng là 28-35 ngày. Nếu việc cầm máu chưa được bảo đảm, nên trì hoãn khởi đầu điều trị. Nếu không bắt đầu dùng thuốc ngay trong ngày tiến hành phẫu thuật, nên bắt đầu điều trị sau đó với 2 viên nang, một lần mỗi ngày.
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim:
Liều khuyến cáo dùng hàng ngày của PRADAXA là 300 mg, đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày. Điều trị nên kéo dài suốt đời.
Trẻ em:
PRADAXA chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân < 18 tuổi. Không khuyến cáo điều trị PRADAXA ở trẻ em.
Suy thận:
Nên đánh giá chức năng thận bằng việc xác định độ thanh thải creatinine (CrCL) trước khi bắt đầu điều trị với PRADAXA để tránh điều trị cho những bệnh nhân suy thận nặng (ví dụ CrCL < 30 mL/phút). Chưa có dữ liệu hỗ trợ cho việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinine dưới 30 mL/phút); không khuyến cáo điều trị PRADAXA ở nhóm bệnh nhân này.
Trong khi đang điều trị, chức năng thận nên được đánh giá trong một số trường hợp trên lâm sàng khi nghi ngờ chức năng thận có thể suy giảm hoặc xấu đi (ví dụ giảm thể tích tuần hoàn, mất nước, và với một số thuốc dùng đồng thời, v.v.).
Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình:
Nên giảm liều PRADAXA xuống còn 150 mg một lần mỗi ngày, dùng 2 viên nang 75 mg ở những bệnh nhân suy thận trung bình đến nặng (độ thanh thải creatinine 30-50 mL/phút).
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim:
Ở những bệnh nhân suy thận trung bình (CrCL 30-50 mL/phút), chức năng thận nên được đánh giá ít nhất một năm một lần.
Không cần thiết phải chỉnh liều, bệnh nhân nên điều trị với liều hàng ngày 300 mg dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày.
Dabigatran có thể được thẩm phân. Có rất ít kinh nghiệm lâm sàng cho thấy sự có ích của phương pháp này trong các nghiên cứu lâm sàng.
Người cao tuổi:
Các nghiên cứu dược động học ở bệnh nhân cao tuổi hơn cho thấy có tăng nồng độ thuốc ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận do tuổi tác.
Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình:
Do suy giảm chức năng thận có thể thường gặp hơn ở người cao tuổi (> 75 tuổi), nên đánh giá chức năng thận bằng việc xác định độ thanh thải creatinine (CrCL) trước khi bắt đầu điều trị với PRADAXA để tránh điều trị cho những bệnh nhân suy thận nặng (tức là CrCL < 30 mL/phút). Chức năng thận cũng nên được đánh giá trong một số tình huống lâm sàng khi có nghi ngờ chức năng thận suy giảm hoặc xấu đi (ví dụ giảm thể tích tuần hoàn, mất nước và với một số thuốc dùng đồng thời,v.v…).
Kinh nghiệm lâm sàng về sử dụng thuốc cho bệnh nhân cao tuổi (> 75 tuổi) vẫn còn hạn chế. Nên thận trọng khi điều trị cho đối tượng bệnh nhân này. Liều khuyến cáo là 150 mg mỗi ngày dưới dạng 2 viên nang 75 mg (xem phần "Chú ý đề phòng và thận trọng lúc dùng" và "Dược lực".
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim:
Do suy giảm chức năng thận có thể thường gặp hơn ở người cao tuổi (> 75 tuổi), nên đánh giá chức năng thận bằng việc xác định độ thanh thải creatinine (CrCL) trước khi bắt đầu điều trị với PRADAXA để tránh điều trị cho những bệnh nhân suy thận nặng (tức CrCL < 30 mL/phút). Chức năng thận cũng nên được đánh giá ít nhất mỗi năm một lần ở bệnh nhân điều trị với PRADAXA hoặc thường xuyên hơn trong một số tình huống lâm sàng khi có nghi ngờ chức năng thận suy giảm hoặc xấu đi (ví dụ giảm thể tích tuần hoàn, mất nước và với một số thuốc dùng đồng thời,v.v…).
Bệnh nhân 80 tuổi trở lên nên được điều trị với liều hàng ngày 220 mg dùng đường uống với viên nang cứng 110 mg hai lần mỗi ngày.
Cân nặng:
Không cần thiết phải chỉnh liều.
Sử dụng đồng thời PRADAXA với các chất ức chế mạnh P-glycoprotein, ví dụ amiodarone, quinidine hoặc verapamil:
Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình:
Nên giảm liều PRADAXA còn 150 mg dùng một lần mỗi ngày với 2 viên nang 75 mg ở những bệnh nhân dùng đồng thời PRADAXA và amiodarone, quinidine hoặc verapamil.
Nên tránh việc bắt đầu điều trị với verapamil ở những bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình mà đang sử dụng PRADAXA. Cũng nên tránh việc bắt đầu điều trị đồng thời PRADAXA với verapamil.
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim:
Không cần thiết phải chỉnh liều, bệnh nhân nên điều trị với liều hàng ngày 300 mg dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày.
Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu:
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim.
Sự xuất hiện của các yếu tố sau có thể làm tăng nguy cơ chảy máu: ví dụ tuổi ≥ 75, suy thận trung bình (30-50 mL CrCL/phút), điều trị đồng thời với các chất ức chế P-gp mạnh, thuốc chống kết tập tiểu cầu, hoặc chảy máu dạ dày-ruột trước đó. Đối với những bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ đó, giảm liều hàng ngày còn 220 mg, bằng cách uống 110 mg hai lần mỗi ngày, có thể được cân nhắc theo quyết định của bác sỹ.
Chuyển từ điều trị PRADAXA sang thuốc chống đông dạng tiêm:
Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình:
Chờ 24 giờ sau liều cuối cùng trước khi chuyển từ điều trị với PRADAXA sang một thuốc chống đông dạng tiêm.
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ kh6ng do van tim:
Chờ 12 giờ sau liều cuối cùng trước khi chuyển từ điều trị với PRADAXA sang một thuốc chống đông dạng tiêm.
Chuyển từ điều trị thuốc chống đông dạng tiêm sang PRADAXA:
Nên dùng PRADAXA 0-2 giờ trước khi đến lúc dùng liều tiếp theo của trị liệu cách quãng, hoặc tại thời điểm ngừng dùng thuốc trong trường hợp trị liệu liên tục (ví dụ Heparin đường tĩnh mạch).
Chuyển từ điều trị với các thuốc đối kháng Vitamin K sang PRADAXA:
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống và giảm tử vong do nguyên nhân mạch máu ở những bệnh nhân rung nhĩ:
Nên dừng việc điều trị với chất đối kháng Vitamin K (viết tắt VKA). PRADAXA có thể được dùng ngay khi INR < 2,0.
Chuyển từ điều trị PRADAXA sang các thuốc đối kháng Vitamin K:
Thời điểm bắt đầu điều trị VKA nên được điều chỉnh theo độ thanh thải CrCL của bệnh nhân như sau:
* CrCL ≥ 50 mL/phút, bắt đầu dùng VKA 3 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilate
* CrCL ≥ 30 – < 50 mL/phút, bắt đầu dùng VKA 2 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilate.
Chuyển nhịp:
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim:
Bệnh nhân có thể tiếp tục dùng PRADAXA trong khi đang được chuyển nhịp.
Quên liều:
Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình:
Tiếp tục với các liều dùng hàng ngày còn lại tại cùng thời điểm của ngày tiếp theo.
Không được dùng liều gấp đôi để bù vào các liều riêng lẻ bị quên.
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim:
Liều bị quên của PRADAXA có thể được dùng nếu thời gian tới khi phải dùng liều tiếp theo là hơn 6 giờ. Nên bỏ qua liều bị quên nếu khoảng thời gian trước khi phải dùng liều tiếp theo không quá 6 giờ.
Không được dùng liều gấp đôi để bù vào các liều riêng lẻ bị quên.
QUÁ LIỀU
Quá liều khi dùng PRADAXA có thể dẫn đến các biến chứng chảy máu do đặc tính dược lực học của thuốc. Không có sẵn thuốc giải độc đặc hiệu đối kháng với hoạt tính dược lực học của PRADAXA. Dùng liều cao hơn các liều được khuyến cáo làm tăng nguy cơ chảy máu. Có thể phải ngừng sử dụng PRADAXA khi có tác dụng chống đông máu quá mức. Khi có các biến chứng chảy máu, phải ngừng điều trị và xác định vị trí chảy máu. Do dabigatran được thải trừ chủ yếu qua thận, cần duy trì lượng nước tiểu thích hợp.
Nên tiến hành các biện pháp điều trị chuẩn thích hợp, như phẫu thuật cầm máu và bồi hoàn lượng máu mất. Ngoài ra, có thể cân nhắc việc sử dụng máu tươi toàn phần hoặc huyết tương tươi đông lạnh. Do liên kết với protein thấp, dabigatran có thể được thẩm phân, tuy nhiên các kinh nghiệm lâm sàng về việc dùng biện pháp lọc máu trong trường hợp này còn hạn chế (xem "Nhóm bệnh nhân đặc biệt".
Phức hợp prothrombin đậm đặc hoạt hóa (ví dụ FEIBA) hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp hoặc các chế phẩm đậm đặc chứa các yếu tố đông máu II, IX, X nên được xem xét sử dụng. Có một vài bằng chứng thực nghiệm để hỗ trợ cho vai trò của các yếu tố này trong việc đảo ngược hiệu quả chống đông của dabigatran nhưng sự hữu ích của chúng trên lâm sàng chưa được chứng minh một cách có hệ thống. Nên thận trọng đối với việc truyền tiểu cầu đậm đặc trong trường hợp có thiếu tiểu cầu hoặc đã sử dụng các thuốc kháng tiểu cầu có hoạt tính kéo dài. Tất cả điều trị triệu chứng được đưa ra theo quyết định của bác sĩ.
Chống chỉ định:
– Quá mẫn với dabigatran hoặc dabigatran etexilate hoặc một trong các tá dược của thuốc.
– Suy thận nặng (CrCL < 30 mL/phút).
– Các biểu hiện chảy máu, bệnh nhân có cơ địa chảy máu, hoặc bệnh nhân giảm đông máu do dùng thuốc hay tự phát.
– Các tổn thương ở cơ quan có nguy cơ chảy máu cao trên lâm sàng, bao gồm đột quỵ xuất huyết trong vòng 6 tháng.
– Điều trị đồng thời với ketokonazole toàn thân.
– Suy thận nặng (CrCL < 30 mL/phút).
– Các biểu hiện chảy máu, bệnh nhân có cơ địa chảy máu, hoặc bệnh nhân giảm đông máu do dùng thuốc hay tự phát.
– Các tổn thương ở cơ quan có nguy cơ chảy máu cao trên lâm sàng, bao gồm đột quỵ xuất huyết trong vòng 6 tháng.
– Điều trị đồng thời với ketokonazole toàn thân.
Tương tác thuốc:
Sử dụng đồng thời PRADAXA với các thuốc tác động lên sự cầm máu hoặc đông máu bao gồm các chất đối kháng Vitamin K có thể làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu.
Dabigatran etexilate và dabigatran không bị chuyển hóa bởi hệ thống cytochrome P450 và không có tác động trên hệ enzyme cytochrome P450 của người in vitro. Do đó các tương tác thuốc – thuốc liên quan khó có khả năng xảy ra với dabigatran etexilate hoặc dabigatran.
Tương tác P-gp:
Các thuốc ức chế P-glycoprotein:
Dabigatran etexilate là một cơ chất cho chất vận chuyển xuất bào P-gp. Sử dụng đồng thời các chất ức chế P-gp (như amiodarone, verapamil, quinidine, ketoconazole toàn thân, dronedarone và clarithromycine) có thể làm tăng nồng độ dabigatran trong huyết tương.
Chống chỉ định sử dụng đồng thời với ketoconazole toàn thân.
Đối với các chất ức chế P-gp khác được liệt kê ở trên không cần chỉnh liều PRADAXA trong chỉ định “Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống và giảm tử vong do nguyên nhân mạch máu ở những bệnh nhân rung nhĩ”.
Về việc sử dụng đồng thời với các chất ức chế P-gp và liều lượng của PRADAXA trong chỉ định “phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở những bệnh nhân vừa trải qua đại phẫu chỉnh hình” xem “Liều lượng và cách dùng” và “Nhóm bệnh nhân đặc biệt”.
Amiodarone: Nồng độ dabigatran ở người tình nguyện khỏe mạnh tăng lên khoảng 1,6 lần (+60%) khi có sự xuất hiện của amiodarone.
Ở những bệnh nhân trong nghiên cứu RE-LY nồng độ này tăng không quá 14% và không quan sát thấy tăng nguy cơ chảy máu.
Verapamil: Khi dùng PRADAXA (150 mg) cùng với verapamil đường uống, Cmax và AUC của dabigatran được tăng lên nhưng mức độ thay đổi này là khác nhau, phụ thuộc vào thời gian dùng thuốc và dạng chế phẩm của verapamil.
Ở những bệnh nhân trong nghiên cứu RE-LY nồng độ này tăng không quá 21% và không quan sát thấy tăng nguy cơ chảy máu.
Quinidine: Nồng độ dabigatran ở người tình nguyện khỏe mạnh tăng lên khoảng 1,5 lần (+ 53%) khi có sự xuất hiện của quinidine.
Clarithromycin: Nồng độ dabigatran ở người tình nguyện khỏe mạnh tăng lên khoảng 19% khi có clarithromycin mà không có bất cứ vấn đề an toàn nào trên lâm sàng.
Ketoconazole: Nồng độ dabigatran tăng lên khoảng 2,5 lần (+ 150%) sau khi dùng đơn liều và đa liều của ketoconazole toàn thân.
Dronedarone: Nồng độ dabigatran tăng lên 2,1 lần (+ 114%) hoặc 2,4 lần (+ 136%) tương ứng sau khi dùng đơn liều hoặc đa liều dronedarone.
Các thuốc là cơ chất của P-glycoprotein:
Digoxin: Trong một nghiên cứu được tiến hành trên 24 người khỏe mạnh, khi sử dụng PRADAXA cùng với digoxin, đã quan sát thấy không có sự thay đổi digoxin và không có những thay đổi liên quan đến lâm sàng về nồng độ dabigatran.
Thuốc gây cảm ứng P-glycoprotein:
Sau 7 ngày điều trị với 600 mg rifampicin ngày 1 lần cả AUC0-&infini; và Cmax của dabigatran lần lượt giảm 67% và 66% so với điều trị tham chiếu.
Sử dụng đồng thời với các thuốc cảm ứng P-gp (ví dụ rifampicin) làm giảm nồng độ dabigatran và nên tránh.
Dabigatran etexilate và dabigatran không bị chuyển hóa bởi hệ thống cytochrome P450 và không có tác động trên hệ enzyme cytochrome P450 của người in vitro. Do đó các tương tác thuốc – thuốc liên quan khó có khả năng xảy ra với dabigatran etexilate hoặc dabigatran.
Tương tác P-gp:
Các thuốc ức chế P-glycoprotein:
Dabigatran etexilate là một cơ chất cho chất vận chuyển xuất bào P-gp. Sử dụng đồng thời các chất ức chế P-gp (như amiodarone, verapamil, quinidine, ketoconazole toàn thân, dronedarone và clarithromycine) có thể làm tăng nồng độ dabigatran trong huyết tương.
Chống chỉ định sử dụng đồng thời với ketoconazole toàn thân.
Đối với các chất ức chế P-gp khác được liệt kê ở trên không cần chỉnh liều PRADAXA trong chỉ định “Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống và giảm tử vong do nguyên nhân mạch máu ở những bệnh nhân rung nhĩ”.
Về việc sử dụng đồng thời với các chất ức chế P-gp và liều lượng của PRADAXA trong chỉ định “phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở những bệnh nhân vừa trải qua đại phẫu chỉnh hình” xem “Liều lượng và cách dùng” và “Nhóm bệnh nhân đặc biệt”.
Amiodarone: Nồng độ dabigatran ở người tình nguyện khỏe mạnh tăng lên khoảng 1,6 lần (+60%) khi có sự xuất hiện của amiodarone.
Ở những bệnh nhân trong nghiên cứu RE-LY nồng độ này tăng không quá 14% và không quan sát thấy tăng nguy cơ chảy máu.
Verapamil: Khi dùng PRADAXA (150 mg) cùng với verapamil đường uống, Cmax và AUC của dabigatran được tăng lên nhưng mức độ thay đổi này là khác nhau, phụ thuộc vào thời gian dùng thuốc và dạng chế phẩm của verapamil.
Ở những bệnh nhân trong nghiên cứu RE-LY nồng độ này tăng không quá 21% và không quan sát thấy tăng nguy cơ chảy máu.
Quinidine: Nồng độ dabigatran ở người tình nguyện khỏe mạnh tăng lên khoảng 1,5 lần (+ 53%) khi có sự xuất hiện của quinidine.
Clarithromycin: Nồng độ dabigatran ở người tình nguyện khỏe mạnh tăng lên khoảng 19% khi có clarithromycin mà không có bất cứ vấn đề an toàn nào trên lâm sàng.
Ketoconazole: Nồng độ dabigatran tăng lên khoảng 2,5 lần (+ 150%) sau khi dùng đơn liều và đa liều của ketoconazole toàn thân.
Dronedarone: Nồng độ dabigatran tăng lên 2,1 lần (+ 114%) hoặc 2,4 lần (+ 136%) tương ứng sau khi dùng đơn liều hoặc đa liều dronedarone.
Các thuốc là cơ chất của P-glycoprotein:
Digoxin: Trong một nghiên cứu được tiến hành trên 24 người khỏe mạnh, khi sử dụng PRADAXA cùng với digoxin, đã quan sát thấy không có sự thay đổi digoxin và không có những thay đổi liên quan đến lâm sàng về nồng độ dabigatran.
Thuốc gây cảm ứng P-glycoprotein:
Sau 7 ngày điều trị với 600 mg rifampicin ngày 1 lần cả AUC0-&infini; và Cmax của dabigatran lần lượt giảm 67% và 66% so với điều trị tham chiếu.
Sử dụng đồng thời với các thuốc cảm ứng P-gp (ví dụ rifampicin) làm giảm nồng độ dabigatran và nên tránh.
Tác dụng phụ:
Các nghiên cứu ban đầu trong phòng ngừa tai biến TTHKTM sau đại phẫu chỉnh hình với tổng số 10.596 bệnh nhân được điều trị trong 5 nghiên cứu có nhóm chứng được sử dụng ít nhất một liều thuốc nghiên cứu. Trong số này, 5.674 bệnh nhân được điều trị với liều 150 hoặc 220 mg dabigatran etexilate một lẫn mỗi ngày, trong khi 522 bệnh nhân dùng những liều thấp hơn 150 mg một lẫn mỗi ngày và 1.168 bệnh nhân dùng những liều cao hơn 220 mg một lần mỗi ngày.
Trong nghiên cứu RELY khảo sát việc phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ, tổng cộng có 12.091 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để dùng dabigatran etexilate. Trong số đó, 6.076 bệnh nhân điều trị với liều dabigatran etexilate 150 mg hai lần mỗi ngày, trong khi 6.015 bệnh nhân dùng liều 110 mg hai lần mỗi ngày.
Tổng cộng có khoảng 9% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật chương trình thay khớp gối hoặc khớp háng (điều trị ngắn hạn có thể đến 42 ngày) và 22% bệnh nhân bị rung nhĩ điều trị phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống (điều trị kéo dài lên đến 3 năm) bị các phản ứng ngoại ý.
Chảy máu
Chảy máu là tác dụng phụ liên quan nhiều nhất tới PRADAXA; xác định bởi dấu hiệu chảy máu bất kỳ loại hoặc mức độ nghiêm trọng nào và xuất hiện trong khoảng 14% bệnh nhân điều trị ngắn hạn trong phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng và 16,5% bệnh nhân rung nhĩ điều trị dài hạn phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống.
Mặc dù tần suất hiếm gặp trong các nghiên cứu lâm sàng, chảy máu nặng hoặc nghiêm trọng có thể xảy ra, và bất kể vị trí, có thể dẫn tới hậu quả tàn tật, đe dọa tính mạng hoặc thậm chí gây tử vong.
Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình:
Tỷ lệ chảy máu nói chung là tương tự giữa các nhóm điều trị và không có sự khác biệt đáng kể.
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống và giảm tử vong do nguyên nhân mạch máu ở những bệnh nhân rung nhĩ:
Chảy máu nặng khi đáp ứng ít nhất một trong số các tiêu chí sau:
* Chảy máu cùng với việc giảm haemoglobin ít nhất 20 g/l hoặc dẫn tới phải truyền máu với ít nhất 2 đơn vị máu hoặc hồng cầu lắng
* Biểu hiện chảy máu ở một vị trí hay cơ quan quan trọng: nội nhãn cầu, nội sọ, trong tủy sống hoặc trong cơ với hội chứng chèn ép khoang, chảy máu sau phúc mạc, chảy máu trong khớp hoặc chảy máu màng ngoài tim.
Chảy máu nặng được phân loại là đe dọa đến tính mạng bệnh nhân nếu đáp ứng ít nhất một trong số các tiêu chí sau:
* Chảy máu gây tử vong; chảy máu nội sọ có triệu chứng; giảm haemoglobin với ít nhất 50 g/l; truyền ít nhất 4 đơn vị máu hoặc hồng cầu lắng; chảy máu đi kèm với việc tụt huyết áp yêu cầu phải dùng các chất vận mạch theo đường tĩnh mạch; chảy máu cần phải can thiệp phẫu thuật.
Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên dùng dabigatran etexilate liều 110mg hai lần mỗi ngày và liều 150mg hai lần mỗi ngày có nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng, đột quỵ do xuất huyết và chảy máu nội sọ thấp hơn đáng kể so với warfarin [p < 0,05]. Tỷ lệ chảy máu tất cả các loại thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở cả hai hàm lượng dabigatran etexilate. Bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vào nhóm dabigatran etexilate liều 110mg hai lần mỗi ngày có nguy cơ chảy máu nặng thấp hơn đáng kể so với warfarin (tỷ số nguy hại 0,80, p = 0,0026).
Tác dụng phụ:
Các phản ứng không mong muốn được phân loại theo hệ cơ quan (system organ class, SOC) và MedDRA được báo cáo từ bất kỳ nhóm điều trị cho mỗi nhóm bệnh nhân của tất cả các nghiên cứu có nhóm chứng được liệt kê dưới đây.
Các tác dụng phụ nhìn chung liên quan đến cơ chế dược lý học của dabigatran etexilate và các biến cố liên quan đến chảy máu có thể xảy ra ở các cơ quan và vị trí giải phẫu khác nhau.
Tỷ lệ các tác dụng phụ quan sát được của dabigatran etexilate ở những bệnh nhân điều trị trong phòng ngừa TTHKTM sau phẫu thuật thay khớp gối hoặc háng nằm trong phạm vi của enoxaparin.
Tỷ lệ các tác dụng phụ quan sát được của dabigatran etexilate ở những bệnh nhân điều trị trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ là nằm trong phạm vi tương tự warfarin ngoại trừ rối loạn dạ dày ruột có một tỷ lệ cao hơn ở trong nhóm dùng dabigatran etexilate.
Trong nghiên cứu RELY khảo sát việc phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ, tổng cộng có 12.091 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để dùng dabigatran etexilate. Trong số đó, 6.076 bệnh nhân điều trị với liều dabigatran etexilate 150 mg hai lần mỗi ngày, trong khi 6.015 bệnh nhân dùng liều 110 mg hai lần mỗi ngày.
Tổng cộng có khoảng 9% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật chương trình thay khớp gối hoặc khớp háng (điều trị ngắn hạn có thể đến 42 ngày) và 22% bệnh nhân bị rung nhĩ điều trị phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống (điều trị kéo dài lên đến 3 năm) bị các phản ứng ngoại ý.
Chảy máu
Chảy máu là tác dụng phụ liên quan nhiều nhất tới PRADAXA; xác định bởi dấu hiệu chảy máu bất kỳ loại hoặc mức độ nghiêm trọng nào và xuất hiện trong khoảng 14% bệnh nhân điều trị ngắn hạn trong phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng và 16,5% bệnh nhân rung nhĩ điều trị dài hạn phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống.
Mặc dù tần suất hiếm gặp trong các nghiên cứu lâm sàng, chảy máu nặng hoặc nghiêm trọng có thể xảy ra, và bất kể vị trí, có thể dẫn tới hậu quả tàn tật, đe dọa tính mạng hoặc thậm chí gây tử vong.
Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình:
Tỷ lệ chảy máu nói chung là tương tự giữa các nhóm điều trị và không có sự khác biệt đáng kể.
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống và giảm tử vong do nguyên nhân mạch máu ở những bệnh nhân rung nhĩ:
Chảy máu nặng khi đáp ứng ít nhất một trong số các tiêu chí sau:
* Chảy máu cùng với việc giảm haemoglobin ít nhất 20 g/l hoặc dẫn tới phải truyền máu với ít nhất 2 đơn vị máu hoặc hồng cầu lắng
* Biểu hiện chảy máu ở một vị trí hay cơ quan quan trọng: nội nhãn cầu, nội sọ, trong tủy sống hoặc trong cơ với hội chứng chèn ép khoang, chảy máu sau phúc mạc, chảy máu trong khớp hoặc chảy máu màng ngoài tim.
Chảy máu nặng được phân loại là đe dọa đến tính mạng bệnh nhân nếu đáp ứng ít nhất một trong số các tiêu chí sau:
* Chảy máu gây tử vong; chảy máu nội sọ có triệu chứng; giảm haemoglobin với ít nhất 50 g/l; truyền ít nhất 4 đơn vị máu hoặc hồng cầu lắng; chảy máu đi kèm với việc tụt huyết áp yêu cầu phải dùng các chất vận mạch theo đường tĩnh mạch; chảy máu cần phải can thiệp phẫu thuật.
Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên dùng dabigatran etexilate liều 110mg hai lần mỗi ngày và liều 150mg hai lần mỗi ngày có nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng, đột quỵ do xuất huyết và chảy máu nội sọ thấp hơn đáng kể so với warfarin [p < 0,05]. Tỷ lệ chảy máu tất cả các loại thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở cả hai hàm lượng dabigatran etexilate. Bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vào nhóm dabigatran etexilate liều 110mg hai lần mỗi ngày có nguy cơ chảy máu nặng thấp hơn đáng kể so với warfarin (tỷ số nguy hại 0,80, p = 0,0026).
Tác dụng phụ:
Các phản ứng không mong muốn được phân loại theo hệ cơ quan (system organ class, SOC) và MedDRA được báo cáo từ bất kỳ nhóm điều trị cho mỗi nhóm bệnh nhân của tất cả các nghiên cứu có nhóm chứng được liệt kê dưới đây.
Các tác dụng phụ nhìn chung liên quan đến cơ chế dược lý học của dabigatran etexilate và các biến cố liên quan đến chảy máu có thể xảy ra ở các cơ quan và vị trí giải phẫu khác nhau.
Tỷ lệ các tác dụng phụ quan sát được của dabigatran etexilate ở những bệnh nhân điều trị trong phòng ngừa TTHKTM sau phẫu thuật thay khớp gối hoặc háng nằm trong phạm vi của enoxaparin.
Tỷ lệ các tác dụng phụ quan sát được của dabigatran etexilate ở những bệnh nhân điều trị trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ là nằm trong phạm vi tương tự warfarin ngoại trừ rối loạn dạ dày ruột có một tỷ lệ cao hơn ở trong nhóm dùng dabigatran etexilate.
Chú ý đề phòng:
Nguy cơ xuất huyết:
Giống như các thuốc chống đông khác, nên sử dụng PRADAXA thận trọng trong các trường hợp có tăng nguy cơ gây chảy máu. Chảy máu có thể xuất hiện tại bất cứ vị trí nào trong quá trình điều trị với PRADAXA. Nên tìm kiếm nơi chảy máu nếu hemoglobin và/hoặc hematocrit hoặc huyết áp giảm mà không giải thích được nguyên nhân.
Điều trị với PRADAXA không yêu cầu theo dõi chống đông máu. Xét nghiệm INR không tin cậy ở những bệnh nhân đang điều trị với PRADAXA và đã có báo cáo về tăng INR dương tính giả. Do vậy, không nên tiến hành xét nghiệm INR.
Xét nghiệm đánh giá hoạt tính chống đông máu như thời gian trombin (TT), thời gian đông máu ecarin (ECT) và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) có thể được dùng để phát hiện hoạt tính quá mức của dabigatran.
Tình trạng chống đông liên quan dabigatran có thể được đánh giá bởi ECT hoặc TT. Nếu không có ECT hoặc TT, xét nghiệm aPTT giúp đánh giá tương đối mức độ chống đông máu của PRADAXA.
Ở những bệnh nhân rung nhĩ trong thử nghiệm RE-LY một giá trị aPTT cao hơn 2,0-3,0 lần giới hạn bình thường tại nồng độ đáy liên quan đến nguy cơ tăng chảy máu.
Các nghiên cứu dược động học cho thấy có tăng nồng độ thuốc ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận do tuổi tác. Chống chỉ định dùng PRADAXA trong những trường hợp suy thận nặng (CrCL < 30 mL/phút).
Nên ngừng sử dụng PRADAXA ở những bệnh nhân bị suy thận cấp.
Các yếu tố, như suy giảm chức năng thận (CrCL 30-50 mL/phút), ≥ 75 tuổi, hoặc đang điều trị chất ức chế mạnh P-gp có liên quan đến tăng nồng độ dabigatran huyết tương. Sự xuất hiện của một hoặc nhiều hơn các yếu tố này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
Việc sử dụng đồng thời của PRADAXA với các trị liệu sau đây chưa được nghiên cứu và có thể gây tăng nguy cơ chảy máu: heparin (ngoại trừ khi dùng với liều cần thiết để duy trì thông thương của catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch) và các dẫn xuất heparin, heparin phân tử lượng thấp (LMWH), fondaparinux, desirudin, các thuốc làm tan huyết khối, các thuốc đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazone, rivarobaxan, prasugrel, ticagrelor, các thuốc đối kháng vitamin K, các thuốc ức chế P-gp, itraconazole, tacrolismus, cyclosporine, ritonavir, tipranavir, nelfinavir và saquinavir.
Sử dụng đồng thời với dronedarone làm tăng hấp thu dabigatran và không được khuyến cáo.
Nguy cơ chảy máu có thể tăng lên ở những bệnh nhân điều trị đồng thời với các chất ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRI).
Sử dụng các thuốc làm tiêu sợi huyết trong điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp:
Việc sử dụng các thuốc làm tiêu sợi huyết trong điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân có thời gian thrombin (TT), hoặc thời gian đông máu Ecarin (ECT), hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) không vượt quá giới hạn trên (ULN) theo phạm vi tham khảo của mỗi nước.
Trong những trường hợp khi có tăng nguy cơ chảy máu (ví dụ mới được sinh thiết hoặc bị chấn thương nặng, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn), nhìn chung cần được theo dõi chặt chẽ (để phát hiện các dấu hiệu chảy máu hoặc thiếu máu).
Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình:
Sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) để giảm đau trong thời gian ngắn trước hoặc sau phẫu thuật không làm tăng nguy cơ chảy máu khi điều trị kết hợp với PRADAXA. Bằng chứng về việc sử dụng NSAID thông thường có thời gian bán thải dưới 12 giờ trong quá trình điều trị với PRADAXA còn chưa đầy đủ và không thấy tăng nguy cơ chảy máu.
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim:
Sử dụng đồng thời với các thuốc chống kết tập tiểu cầu dạng uống (bao gồm aspirin và clopidogrel) và các thuốc NSAID làm tăng nguy cơ chảy máu.
Tương tác với các thuốc gây cảm ứng P-gp:
Việc sử dụng đồng thời PRADAXA với thuốc gây cảm ứng mạnh P-gp như rifampicin làm giảm nồng độ dabigatran trong huyết tương. Các thuốc gây cảm ứng P-gp khác như St. John’s Wort hoặc carbamazepine cũng có thể làm giảm nồng độ dabigatran trong huyết tương, và nên thận trọng khi sử dụng phối hợp.
Phẫu thuật và Thủ thuật can thiệp:
Các bệnh nhân đang điều trị với PRADAXA mà trải qua phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn có tăng nguy cơ chảy máu. Do vậy, có thể cần tạm ngừng sử dụng PRADAXA để tiến hành những can thiệp phẫu thuật.
Giai đoạn trước khi phẫu thuật:
Do nguy cơ tăng chảy máu, nên tạm ngưng PRADAXA trước khi tiến hành các thủ thuật xâm lấn hoặc tiến hành phẫu thuật. Nếu có thể, nên ngừng sử dụng PRADAXA ít nhất 24 giờ trước thủ thuật xâm lấn phẫu thuật hoặc phẫu thuật. Ở những bệnh nhân có nhiều nguy cơ xuất huyết hơn hoặc trong đại phẫu khi cần đến quá trình đông máu tốt, nên ngừng sử dụng PRADAXA 2-4 ngày trước khi phẫu thuật.
Giống như các thuốc chống đông khác, nên sử dụng PRADAXA thận trọng trong các trường hợp có tăng nguy cơ gây chảy máu. Chảy máu có thể xuất hiện tại bất cứ vị trí nào trong quá trình điều trị với PRADAXA. Nên tìm kiếm nơi chảy máu nếu hemoglobin và/hoặc hematocrit hoặc huyết áp giảm mà không giải thích được nguyên nhân.
Điều trị với PRADAXA không yêu cầu theo dõi chống đông máu. Xét nghiệm INR không tin cậy ở những bệnh nhân đang điều trị với PRADAXA và đã có báo cáo về tăng INR dương tính giả. Do vậy, không nên tiến hành xét nghiệm INR.
Xét nghiệm đánh giá hoạt tính chống đông máu như thời gian trombin (TT), thời gian đông máu ecarin (ECT) và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) có thể được dùng để phát hiện hoạt tính quá mức của dabigatran.
Tình trạng chống đông liên quan dabigatran có thể được đánh giá bởi ECT hoặc TT. Nếu không có ECT hoặc TT, xét nghiệm aPTT giúp đánh giá tương đối mức độ chống đông máu của PRADAXA.
Ở những bệnh nhân rung nhĩ trong thử nghiệm RE-LY một giá trị aPTT cao hơn 2,0-3,0 lần giới hạn bình thường tại nồng độ đáy liên quan đến nguy cơ tăng chảy máu.
Các nghiên cứu dược động học cho thấy có tăng nồng độ thuốc ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận do tuổi tác. Chống chỉ định dùng PRADAXA trong những trường hợp suy thận nặng (CrCL < 30 mL/phút).
Nên ngừng sử dụng PRADAXA ở những bệnh nhân bị suy thận cấp.
Các yếu tố, như suy giảm chức năng thận (CrCL 30-50 mL/phút), ≥ 75 tuổi, hoặc đang điều trị chất ức chế mạnh P-gp có liên quan đến tăng nồng độ dabigatran huyết tương. Sự xuất hiện của một hoặc nhiều hơn các yếu tố này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
Việc sử dụng đồng thời của PRADAXA với các trị liệu sau đây chưa được nghiên cứu và có thể gây tăng nguy cơ chảy máu: heparin (ngoại trừ khi dùng với liều cần thiết để duy trì thông thương của catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch) và các dẫn xuất heparin, heparin phân tử lượng thấp (LMWH), fondaparinux, desirudin, các thuốc làm tan huyết khối, các thuốc đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazone, rivarobaxan, prasugrel, ticagrelor, các thuốc đối kháng vitamin K, các thuốc ức chế P-gp, itraconazole, tacrolismus, cyclosporine, ritonavir, tipranavir, nelfinavir và saquinavir.
Sử dụng đồng thời với dronedarone làm tăng hấp thu dabigatran và không được khuyến cáo.
Nguy cơ chảy máu có thể tăng lên ở những bệnh nhân điều trị đồng thời với các chất ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRI).
Sử dụng các thuốc làm tiêu sợi huyết trong điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp:
Việc sử dụng các thuốc làm tiêu sợi huyết trong điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân có thời gian thrombin (TT), hoặc thời gian đông máu Ecarin (ECT), hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) không vượt quá giới hạn trên (ULN) theo phạm vi tham khảo của mỗi nước.
Trong những trường hợp khi có tăng nguy cơ chảy máu (ví dụ mới được sinh thiết hoặc bị chấn thương nặng, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn), nhìn chung cần được theo dõi chặt chẽ (để phát hiện các dấu hiệu chảy máu hoặc thiếu máu).
Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau đại phẫu chỉnh hình:
Sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) để giảm đau trong thời gian ngắn trước hoặc sau phẫu thuật không làm tăng nguy cơ chảy máu khi điều trị kết hợp với PRADAXA. Bằng chứng về việc sử dụng NSAID thông thường có thời gian bán thải dưới 12 giờ trong quá trình điều trị với PRADAXA còn chưa đầy đủ và không thấy tăng nguy cơ chảy máu.
Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim:
Sử dụng đồng thời với các thuốc chống kết tập tiểu cầu dạng uống (bao gồm aspirin và clopidogrel) và các thuốc NSAID làm tăng nguy cơ chảy máu.
Tương tác với các thuốc gây cảm ứng P-gp:
Việc sử dụng đồng thời PRADAXA với thuốc gây cảm ứng mạnh P-gp như rifampicin làm giảm nồng độ dabigatran trong huyết tương. Các thuốc gây cảm ứng P-gp khác như St. John’s Wort hoặc carbamazepine cũng có thể làm giảm nồng độ dabigatran trong huyết tương, và nên thận trọng khi sử dụng phối hợp.
Phẫu thuật và Thủ thuật can thiệp:
Các bệnh nhân đang điều trị với PRADAXA mà trải qua phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn có tăng nguy cơ chảy máu. Do vậy, có thể cần tạm ngừng sử dụng PRADAXA để tiến hành những can thiệp phẫu thuật.
Giai đoạn trước khi phẫu thuật:
Do nguy cơ tăng chảy máu, nên tạm ngưng PRADAXA trước khi tiến hành các thủ thuật xâm lấn hoặc tiến hành phẫu thuật. Nếu có thể, nên ngừng sử dụng PRADAXA ít nhất 24 giờ trước thủ thuật xâm lấn phẫu thuật hoặc phẫu thuật. Ở những bệnh nhân có nhiều nguy cơ xuất huyết hơn hoặc trong đại phẫu khi cần đến quá trình đông máu tốt, nên ngừng sử dụng PRADAXA 2-4 ngày trước khi phẫu thuật.
Chống chỉ định sử dụng PRADAXA ở những bệnh nhân suy thận nặng (CrCL < 30 mL/phút) nhưng nếu trường hợp này có xảy ra thì nên ngừng sử dụng PRADAXA ít nhất 5 ngày trước khi đại phẫu.
Nên tạm thời ngừng sử dụng PRADAXA nếu cần có những can thiệp tức thời. Nếu có thể, nên trì hoãn thủ thuật can thiệp/phẫu thuật cho tới ít nhất 12 giờ kể từ liều dùng cuối cùng. Nếu không thể trì hoãn phẫu thuật thì có thể tăng nguy cơ chảy máu. Nguy cơ chảy máu này nên được cân nhắc cùng với tính khẩn cấp của việc can thiệp (đối với chuyển nhịp tim xem “Liều lượng và cách dùng”.
Gây tê tủy sống/Gây tê ngoài màng cứng/Chọc dò tủy sống:
Các thủ thuật như gây tê tủy sống có thể cần chức năng cầm máu hoàn chỉnh.
Nguy cơ bị khối máu tụ ngoài màng cứng hoặc tủy sống có thể tăng lên trong những trường hợp chạm thương hoặc chọc dò lặp đi lặp lại và do đặt catheter ngoài màng cứng kéo dài. Sau khi rút catheter, cần chờ ít nhất 1 giờ trước khi bắt đầu dùng liều PRADAXA đầu tiên. Cần thường xuyên theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh của hiện tượng khối máu tụ ngoài màng cứng hoặc tủy sống ở những bệnh nhân này.
Giai đoạn sau thủ thuật:
Tiếp tục điều trị lại sau khi đạt được cầm máu hoàn toàn.
Bệnh nhân thay van tim:
Tính an toàn và hiệu quả của PRADAXA chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân thay van tim. Do đó việc sử dụng PRADAXA không được khuyến cáo trên những bệnh nhân này.
Tá dược:
Thuốc chứa tá dược sunset vàng (E110), có thể gây các phản ứng dị ứng.
Ảnh hưởng lên khả năng lái xe và vận hành máy móc
Chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên tác động tới khả năng lái xe và vận hành máy móc.
LÚC CÓ THAI VÀ LÚC NUÔI CON BÚ
Thai kỳ
Hiện không có dữ liệu lâm sàng nào về việc sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai. Nguy cơ đối với thai nhi chưa được biết.
Phụ nữ đang trong độ tuổi sinh sản cần tránh có thai trong quá trình điều trị với PRADAXA và không nên điều trị với PRADAXA ở phụ nữ đang mang thai trừ khi lợi ích mong đợi nhiều hơn so với nguy cơ.
Cho con bú
Hiện chưa có dữ liệu lâm sàng. Nên thận trọng bằng cách ngừng cho con bú.
Khả năng sinh sản
Không có dữ liệu lâm sàng. Các nghiên cứu tiền lâm sàng trên khả năng sinh sản không cho thấy bất kỳ tác dụng ngoại ý trên khả năng sinh sản hoặc phát triển của động vật sau khi sinh.
Lưu ý: Dùng thuốc theo chỉ định của Bác sĩ
