Công dụng (Chỉ định)
Điều trị:
– Các dạng viêm và thoái hoá của bệnh thấp khớp: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp dạng thấp tuổi thanh thiếu niên, viêm cột sống dính khớp, thoái hóa khớp và viêm khớp đốt sống, các hội chứng đau cột sống, bệnh thấp không ở khớp.
– Các cơn cấp của bệnh gút.
– Đau, viêm và sưng sau chấn thương và sau phẫu thuật như sau phẫu thuật răng hoặc chỉnh hình.
– Các tình trạng đau và/hoặc viêm trong phụ khoa, như thống kinh nguyên phát hoặc viêm phần phụ.
– Các cơn đau nửa đầu.
– Voltaren được chỉ định như là thuốc bổ trợ điều trị viêm nhiễm kèm đau nặng ở tai, mũi hoặc họng, như viêm họng – amiđan, viêm tai. Theo nguyên tắc điều trị chung, bệnh cơ bản nên được điều trị bằng các liệu pháp cơ bản thích hợp. Nếu chỉ sốt đơn thuần thì không có chỉ định dùng Voltaren.
Liều dùng
Liều lượng
Khuyến cáo chung là liều dùng nên được điều chỉnh theo từng bệnh nhân. Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng Voltaren ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể (xem thêm phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Nhóm đối tượng chung: người lớn
Liều khởi đầu mỗi ngày được khuyến cáo là 100 đến 150mg. Trường hợp bệnh nhẹ hoặc dùng lâu ngày, mỗi ngày 75 – 100mg là đủ.
Tổng liều mỗi ngày cần chia làm 2 đến 3 lần. Để giảm đau về ban đêm và tê cứng vào buổi sáng, cần điều trị bằng viên nén vào ban ngày, bổ sung dùng viên thuốc đạn vào lúc đi ngủ (đến tổng liều tối đa mỗi ngày là 150mg).
Trong thống kinh nguyên phát, liều hàng ngày nên được điều chỉnh tùy theo từng bệnh nhân, thường 50 – 150mg. Nên khởi đầu với liều dùng 50 – 100mg; nếu thấy cần, tăng liều vào các chu kỳ kinh nguyệt sau cho đến tối đa 200mg/ngày. Việc điều trị nên bắt đầu khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên và tùy theo triệu chứng, có thể tiếp tục trong vài ngày.
Điều trị các cơn đau nhức nửa đầu bằng viên thuốc đạn Voltaren, nên bắt đầu dùng liều 100mg khi có dấu hiệu đầu tiên cơn đau sắp xảy ra. Dùng thêm các viên thuốc đạn cho đến liều 100mg vào cùng ngày, nều cần. Bệnh nhân cần điều trị tiếp vào các ngày sau, liều tối đa mỗi ngày nên giới hạn đến 150mg và phải chia ra nhiều lần.
Nhóm đối tượng đặc biệt
Bệnh nhân nhi (dưới 18 tuổi)
Người vị thành niên, tùy theo bệnh nặng nhẹ, liều dùng mỗi ngày 0,5 đến 2mg/kg thể trọng, chia làm 2 – 3 lần.
Để điều trị viêm khớp dạng thấp tuổi thanh thiếu niên, liều có thể dùng đến mức tối đa mỗi ngày 3mg/kg chia ra làm nhiều lần.
Liều tối đa mỗi ngày không được vượt quá 150mg.
Các viên thuốc đạn Voltaren 12.5mg hoặc Voltaren 25mg được khuyên dùng cho trẻ em và người vị thành niên dưới 15 tuổi. Do hàm lượng lớn, viên thuốc đạn Voltaren 50mg không nên dùng cho trẻ em và người vị thành niên dưới 15 tuổi.
Viên thuốc đạn Voltaren 100mg không dùng cho trẻ em và người vị thành niên.
Bệnh nhân cao tuổi (Từ 65 tuổi trở lên)
Mặc dù dược động học của Voltaren không bị suy giảm đến mức độ có liên quan đến lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi, nên đặc biệt thận trọng khi sử dụng các thuốc chống viêm không steroid trên nhóm bệnh nhân này, những người thường dễ bị các phản ứng bất lợi. Đặc biệt, khuyến cáo sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả ở bệnh nhân già yếu hoặc những người có thể trọng thấp và bệnh nhân cần được theo dõi xuất huyết dạ dày ruột khi điều trị với NSAID (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Suy tim sung huyết (phân loại NYHA độ I) hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng.
Các bệnh nhân suy tim sung huyết (phân loại NYHA độ I) hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng chỉ nên được điều trị với Voltaren sau khi cân nhắc kỹ và chỉ ở liều ≤ 100mg một ngày nếu điều trị trên 4 tuần (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Suy thận
Voltaren bị chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận nặng (GFR < 15mL/phút/1,73m2) (xem phần CHỐNG CHỈ ĐỊNH).
Không có nghiên cứu riêng biệt được tiến hành trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, vì vậy không đưa ra khuyến cáo điều chỉnh liều trên đối tượng bệnh nhân này. Cần thận trọng khi sử dụng Voltaren cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Suy gan
Voltaren bị chống chỉ định trên bệnh nhân suy gan nặng (xem phần CHỐNG CHỈ ĐỊNH).
Không có nghiên cứu riêng biệt được tiến hành trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, vì vậy không đưa ra khuyến cáo điều chỉnh liều trên đối tượng bệnh nhân này. Cần thận trọng khi sử dụng Voltaren cho bệnh nhân suy giảm chưc năng gan từ nhẹ đến trung bình (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Cách dùng
Các viên thuốc đạn được đưa sâu vào trực tràng. Nên dùng viên thuốc đạn sau khi đại tiện. Không được uống, chỉ được dùng đường trực tràng.
Không sử dụng trong trường hợp sau (Chống chỉ định)
– Người mẫn cảm với hoạt chất hoặc bất cứ tá dược nào của thuốc.
– Đang bị loét, chảy máu hoặc thủng dạ dày hoặc ruột (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG VÀ PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC)
– 3 tháng cuối của thai kỳ (xem phần PHỤ NỮ CÓ KHẢ NĂNG MANG THAI, CÓ THAI, CHO CON BÚ VÀ KHẢ NĂNG SINH SẢN).
– Suy gan nặng.
– Suy thận nặng (GFR < 15mL/phút/1,73m2).
– Bênh nhân suy tim sung huyết (từ độ II đến độ IV theo phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim New York – NYHA), bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại vi, bệnh mạch máu não.
– Cũng giống các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) khác, Voltaren cũng chống chỉ định cho bệnh nhân bị các cơn hen, mày đay hoặc viêm mũi cấp, xảy ra do acid acetylsalicylic hoặc các NSAID khác (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG VÀ PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC).
– Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng dạ dày – ruột liên quan đến điều trị NSAID.
– Viêm trực tràng.
Lưu ý khi sử dụng (Cảnh báo và thận trọng)
Tác dụng trên dạ dày – ruột
Xuất huyết, loét hoặc thủng dạ dày ruột có thể gây tử vong đã được ghi nhận với tất cả các NSAID, bao gồm cả diclofenac, và có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong khi điều trị, có hoặc không có các triệu chứng cảnh báo hoặc tiền sử về các biến cố dạ dày – ruột nghiêm trọng. Nói chung những trường hợp này cồ hậu quả trầm trọng hơn ở người cao tuổi. Nếu xuất huyết hoặc loét dạ dày – ruột xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị bằng Voltaren thì phải ngừng thuốc này.
Cũng như tất cả các NSAID khác, bao gồm cả diclofenac, bắt buộc phải giám sát chặt chẽ về y khoa và cần phải thận trọng đặc biệt khi kê đơn Voltaren cho những bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa hoặc có tiền sử gợi ý về loét, chảy máu hoặc thủng dạ gày hoặc ruột (xem phần PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC). Nguy cơ về chảy máu dạ dày – ruột cao hơn khi tăng liều NSAID và ở những bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt nếu đã có biến chứng xuất huyết hoặc thủng và ở người cao tuổi.
Để làm giảm nguy cơ độc tính đối với dạ dày – ruột ở những bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt nếu đã có biến chứng xuất huyết hoặc thủng, và ở người cao tuổi, nên điều trị khởi đầu và điều trị duy trì với liều thấp nhất có hiệu quả.
Nên xem xét điều trị kết hợp các thuốc bảo vệ (như các chất ức chế bơm proton hoặc misoprostol) đối với những bệnh nhân này, và đối với những bệnh nhân đang cần sử dụng đồng thời acid acetylsalicylic (ASA) liều thấp hoặc những thuốc khác có khả năng làm tăng nguy cơ đối với dạ dày – ruột.
Bệnh nhân có tiền sử bị độc tính trên dạ dày – ruột, đặc biệt ở người cao tuổi nên báo cáo bất kỳ triệu chứng bất thường nào về bụng (đặc biệt là chảy máu dạ dày – ruột). Nên thận trọng ở những bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc có thể làm tăng nguy cơ loét hoặc chảy máu như corticosteroid dùng đường toàn thân, thuốc chống đông máu, thuốc chống tiểu cầu hoặc thuốc ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc (xem phần TƯƠNG TÁC THUỐC).
Cần giám sát y khoa chặt chẽ và phải thận trọng ở những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn, vì tình trạng của họ có thể năng lên (xem phần PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỒC).
Nguy cơ huyết khối tim mạch
– Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao.
– Bác sỹ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này.
– Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng Voltaren ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
– Cần cân nhắc cẩn thận khi sử dụng diclofenac cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch rõ rệt (như tăng huyết áp, tăng lipid huyết thanh, đái tháo đường, nghiện thuốc lá).
– Các bệnh nhân suy tim sung huyết (phân loại NYHA độ I) hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng (như tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc) chỉ nên được điều trị với diclofenac sau khi cân nhắc cẩn thận và chỉ ở liều ≤ 100mg một ngày khi điều trị liên tục trên 4 tuần.
– Nên định kỳ đánh giá lại nhu cầu giảm triệu chứng của bệnh nhân và sự đáp ứng với điều trị.
Tác dụng trên huyết học
Khi điều trị kéo dài với Voltaren, cũng như các thuốc NSAID khác, cần theo dõi số lượng huyết cầu.
Cũng như các thuốc NSAID khác, diclofenac có thể ức chế tạm thời sự ngưng tập tiểu cầu. Bệnh nhân bị khiếm khuyết về sự cầm máu cần được theo dõi cẩn thận.
Tác dụng trên hô hấp (hen có từ trước)
Ở các bệnh nhân bị hen, viêm mũi dị ứng theo mùa, sưng niêm mạc mũi (như polyp mũi), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc nhiễm khuẩn mạn tính đường hô hấp (đặc biệt nếu có liên quan đến các triệu chứng như viêm mũi dị ứng) thì các phản ứng với thuốc NSAID như các cơn
hen kịch phát (được gọi là không dung nạp với các thuốc giảm đau/hen do thuốc giảm đau), phù Quinck hoặc mày đay, thường gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân khác. Do đó, cần đặc biệt thận trọng với các bệnh nhân như vậy (chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu). Cũng phải chú ý đặc biệt đối với những bệnh nhân đã từng bị dị ứng với các chất khác, như phản ứng với da, ngứa hoặc mày đay.
Tác dụng trên hệ gan mật
Yêu cầu giám sát y tế chặt chẽ khi kê đơn Voltaren cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan vì tình trạng của họ có thể nặng thêm.
Cũng như với các NSAID khác, bao gồm diclofenac, trị số của một hay nhiều men gan có thể tăng. Trong quá trình điều trị kéo dài với Voltaren (như với dạng viên nén hoặc thuốc đạn), theo dõi thường xuyên chức năng gan được chỉ định như một biện pháp phòng ngừa. Nếu xét nghiệm chức năng gan bất thường kéo dài hoặc tồi tệ hơn, nếu có dấu hiệu lâm sàng hoặc triệu chứng liên quan đến bệnh gan phát triển hoặc nếu các biểu hiện khác xuất hiện (như tăng bạch cầu eosin, phát ban) nên ngưng sử dụng Voltaren. Viêm gan có thể xảy ra khi sử dụng diclofenac mà không có triệu chứng báo trước.
Thận trọng khi sử dụng Voltaren cho những bệnh nhân rối loạn chuyển hóa porphyrin gan vì có thể gây ra cơn porphyrin cấp.
Phản ứng ở da
– Các phản ứng da nghiêm trọng, một số trường hợp bị tử vong, bao gồm viêm da, tróc vảy, hội chứng Stevens – Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc đã đươc ghi nhận trong những trường hợp rất hiếm liên quan với việc dùng NSAID, kể cả Voltaren (xem phần PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC). Bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về các phản ứng này sớm trong tiến trình điều trị, khởi phát phản ứng xảy ra trong đa số trường hợp trong vong tháng đầu điều trị. Phải ngừng Voltaren khi có biểu hiện đầu tiên về phát ban da, tổn thương niêm mạc hoặc bất kỳ dấu hiệu quá mẫn nào khác.
– Cũng như các NSAID khác, các phản ứng dị ứng kể cả phản ứng phản vệ/phản ứng kiểu phản vệ cũng có thể xảy ra trong những trường hợp hiếm gặp với diclofenac mà không có tiếp xúc trước đó với thuốc.
Tác dụng trên thận
Điều trị bằng thuốc NSAID kể cả diclofenac thường gây giữ dịch và phù, nên cần đặc biệt chu ý khi dùng cho bệnh nhân bị tổn thương chức năng tim hoặc thận, có tiền sử bị tăng huyết áp, người cao tuổi, bệnh nhân được điều trị đồng thời với thuốc lợi niệu hoặc các thuốc ảnh hưởng đến chức năng thận, và những bệnh nhân mất dịch ngoài tế bào do bất cứ nguyên nhân nào, ví dụ trước hoặc sau những phẫu thuật lớn (xem mục CHỐNG CHỈ ĐỊNH), theo dõi chức năng thận là biện pháp phòng ngừa sớm khi dùng Voltaren trong những trường hợp như vậy. Ngừng điều trị thường phục hồi lại được trạng thái trước điều trị.
Bệnh nhân cao tuổi
Cần phải thận trọng đối với người cao tuổi dựa vào tình trạng y khoa cơ bản của bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân già yếu hoặc những người nhẹ cân.
Tương tác với NSAID
Nên tránh dùng đồng thời Voltaren với các NSAID dùng đường toàn thân bao gồm cả các chất ức chế cyclooxygenase-2 chọn lọc để tránh các tác dụng không mong muốn (xem phần TƯƠNG TÁC THUỐC).
Che lấp dấu hiệu nhiễm khuẩn
Cũng như các NSAID khác, diclofenac có thể che lấp các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn do các đặc tính dược lực học của nó.
Khả năng sinh sản
Việc sử dụng Voltaren có thể làm giảm khả năng sinh sản ở phụ nữ và không khuyên dùng ở phụ nữ đang cố gắng có thai, ở phụ nữ gặp khó khăn để thụ thai hoặc những người đang được kiểm tra vô sinh, nên xem xét ngừng dùng Voltaren (xem phần PHỤ NỮ CÓ KHẢ NĂNG MANG THAI, CÓ THAI, CHO CON BÚ VÀ KHẢ NĂNG SINH SẢN).
Tác dụng không mong muốn (Tác dụng phụ)
Các phản ứng bất lợi của thuốc (Bảng 1) từ các thử nghiệm lâm sàng và/hoặc các báo cáo tự phát hay trong y văn được liệt kê theo hệ thống phân loại cơ quan MedDRA. Với mỗi loại hệ thống phân loại, phản ứng bất lợi được xếp loại theo đề mục về tần suất, đầu tiên là thường gặp nhất. Trong mỗi nhóm tần số, phản ứng bất lợi của thuốc được trình bày theo thứ tự giảm mức độ nghiêm trọng. Ngoài ra, các loại tần số tương ứng cho mỗi phản ứng bất lợi của thuốc dựa trên sử dụng quy ước sau đây (CIOMS III): Rất thường gặp (≥ 1/10), thường gặp (≥ 1/100, < 1/10), ít gặp (≥ 1/1.000, < 1/100), hiếm gặp (≥ 1/10.000, < 1/1.000), rất hiếm gặp (< 1/10.000).
Các tác dung không mong muốn sau đây bao gồm những trường hợp đã được báo cáo với viên thuốc đạn Voltaren và/hoặc các dạng bào chế khác của diclofenac, dùng ngắn hạn hoặc dài hạn.
Bảng 1: Phản ứng bất lợi của thuốc
| Rối loạn máu và hệ bạch huyết | |
| Rất hiếm gặp: | Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, thiếu máu (kể cả thiếu máu tan huyết và thiếu máu bất sản), mất bạch cầu hạt |
| Rối loạn hệ miễn dịch | |
| Hiếm gặp: | Quá mẫn cảm, phản ứng phản vệ và phản ứng kiểu phản vệ (bao gồm cả hạ huyết áp và shock) |
| Rất hiếm gặp: | Phù nề loạn thần kinh – mạch (bao gồm cả phù mặt) |
| Rối loạn tâm thần | |
| Rất hiếm gặp: | Mất định hướng, trầm cảm, mất ngủ, ác mộng, cáu gắt, rối loạn tâm thần |
| Rối loạn hệ thần kinh | |
| Thường gặp: | Nhức đầu, chóng mặt |
| Hiếm gặp: | Buồn ngủ |
| Rất hiếm gặp: | Dị cảm, giảm trí nhớ, co giật, lo âu, run, viêm màng não vô khuẩn, rối loạn vị giác, tai biến mạch máu não |
| Rối loạn mắt | |
| Rất hiếm gặp: | Giảm thị lực, nhìn mờ, song thị |
| Rối loạn tai và mê đạo | |
| Thường gặp: | Chóng mặt |
| Rất hiếm gặp: | Ù tai, giảm thính giác |
| Rối loạn tim | |
| Ít gặp*: | Nhồi máu cơ tim, suy tim, đánh trống ngực, đau ngực |
| Rối loạn mạch | |
| Rất hiếm gặp: | Tăng huyết áp, viêm mạch |
| Rối loạn hô hấp, ngực và trung thất | |
| Hiếm gặp: | Hen (kể cả khó thở) |
| Rất hiếm gặp: | Viêm phổi |
| Rối loạn tiêu hóa | |
| Thường gặp: | Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, khó tiêu, đau bụng, đầy hơi, chán ăn |
| Hiếm gặp: | Viêm dạ dày, xuất huyết dạ dày – ruột, non ra máu, tiêu chảy xuất huyết, phân đen, loét dạ dày – ruột (có hoặc không có xuất huyết, hẹp đường tiêu hóa, hay thủng, có thể gây viêm phúc mạc), viêm trực tràng |
| Rất hiếm gặp: | Viêm đại tràng (bao gồm viêm đại tràng xuất huyết, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ và tăng độ trầm trọng của viêm loét đại trảng hoặc bệnh Crotin), táo bón, viêm miệng, viêm lưỡi, rối loạn thực quản, bệnh hẹp ruột, viêm tụy, bệnh trĩ |
| Rối loạn gan – mật | |
| Thường gặp: | Tăng transaminase |
| Hiếm gặp: | Viêm gan, vàng da, rối loạn ở gan |
| Rất hiếm gặp: | Viêm gan kịch phát, hoại tử gan, suy gan |
| Rối loạn da và mô dưới da | |
| Thường gặp: | Phát ban |
| Hiếm gặp: | Nổi mày đay |
| Rất hiếm gặp: | Viêm da bóng nước, eczema, ban đỏ, ban đỏ đa hình, hội chứng Stevens- Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc (hội chứng Lyell), viêm da tróc vẩy, rụng lông tóc, phản ứng cầm quang, ban xuất huyết, ban xuất huyết Schonlein, ngứa |
| Rối loạn thận – tiết niệu | |
| Rất hiếm gặp: | Tổn thương thận cấp tính (suy thận cấp), đái máu, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm thận – ống thận mô kẽ, hoại tử nhu thận |
| Rối loạn toàn thân và tình trạng tại chỗ dùng | |
| Thường gặp: | Kích ứng tại chỗ dùng |
| Hiếm gặp: | Phù nề |
*Tỷ lệ phản ánh số liệu từ các trị liệu lâu dài với liều cao (150mg/ngày)
Mô tả các phản ứng bất lợi được chọn lọc
Nguy cơ huyết khối tim mạch
Các thử nghiệm lâm sàng và dịch tễ dược học cho thấy việc sử dụng diclofenac có liên quan đến tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch (như nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ), đặc biệt khi sử dụng diclofenac ở liều cao (150mg/ngày) và kéo dài (xem thêm phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Ảnh hưởng trên thị giác
Rối loạn thị giác như suy giảm thị lực, nhìn mờ hoặc song thị xuất hiện như là các ảnh hưởng của nhóm thuốc NSAID, và thường hồi phục khi ngừng dùng thuốc. Cơ chế của rối loạn thị giác rất có khả năng là ức chế tổng hợp prostaglandin và các hợp chất khác, làm thay đổi sự điều hòa lưu lượng máu võng mạc, có thể gây ra các thay đổi trên thị giác. Nếu các triệu chứng này xảy ra trong khi điều trị với diclofenac, nên cân nhắc khám mắt để loại bỏ các nguyên nhân khác.
Tương tác với các thuốc khác
Những tương tác sau đây bao gồm những trường hợp đã quan sát được với viên thuốc đạn Voltaren và/hoặc các dạng bào chề khác của diclofenac.
Các tương tác được quan sát thấy nên được xem xét
Các chất ức chế CYP2C9: Thận trọng được khuyến cáo khi dùng đồng thời diclofenac với chất ức che CYP2C9 (như voriconazole), điều này có thể gây tăng đáng kể nồng độ đỉnh trong huyết tương và hàm lượng diclofenac.
Lithium: Nếu dùng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ lithium trong huyết tương. Cần theo dõi mức lithium huyết thanh.
Digoxin: Nếu dùng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết tương, cần theo dõi nồng độ digoxin trong huyết thanh.
Thuốc lợi tiểu và thuốc trị cao huyết áp: Cũng như các NSAID khác, dùng đồng thời diclofenac với các thuốc lợi tiểu hoặc thuốc trị cao huyết áp (như thuốc chẹn beta, chất ức chế men chuyển angiotensin – ACE) có thể làm giảm tác dụng trị tăng huyết áp của chúng. Vì vậy cần thận trọng khi dùng kết hợp và các bệnh nhân, đặc biệt là người cao tuổi nên đươc theo dõi huyết áp định kỳ. Bệnh nhân cần được cung cấp nước đầy đủ và nên xem xét theo dõi chức năng thận sau khi bắt đầu điều trị đồng thời và sau đó theo dõi định kỳ, đặc biệt đối với các thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế ACE do tăng nguy cơ độc cho thận (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Ciclosporin và tacrolimus: Diclofenac, giống như các NSAID khác, có thể làm tăng độc tính đối với thận của ciclosporin và tacrolimus do tác dụng trên prostaglandin ở thận. Vì vậy, phải dùng liều thấp hơn liều thường dùng của các bệnh nhân không dùng ciclosporin hoặc tacrolimus.
Thuốc gây tăng kali máu: Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu giữ kali, ciclosporin, tacrolimus hoặc trimethoprim có thể kết hợp với tăng nồng độ kali trong huyết thanh, do đo cần được theo dõi thường xuyên (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Thuốc kháng khuẩn quinolon: Đã có các báo cáo riêng lẻ về co giật có thể do dùng đồng thời quinolon và NSAID. Điều này có thể xảy ra ở bệnh nhân có hoặc không có tiền sử bệnh động kinh hoặc co giật. Vì vậy cần thận trọng khi xem xét sử dụng quinolon ở bệnh nhân vừa dùng NSAID.
Các tương tác dự kiến được xem xét
Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) khác và corticosteroid: Dùng đồng thời diclofenac và các NSAID khác đường toàn thân hoặc corticosteroid có thể làm tăng tần suất các tác dụng không mong muốn ở dạ dày – ruột (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Các thuốc chống đông máu và thuốc chống tiểu cầu: Nên thận trọng vì dùng đồng thời có thể làm tăng nguy cơ chảy máu (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG). Mặc dù các nghiên cứu lâm sàng không cho thấy diclofenac ảnh hưởng đến tác dụng của các thuốc chống đông máu, có những báo cáo về tăng nguy cơ xuất huyết ở những bệnh nhân đang dùng đồng thời diclofenac và thuốc chống đông máu. Vì vậy nên theo dõi sát những bệnh nhân này
Chất ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc (SSRI): Dùng đồng thời các NSAID đường toàn thân, bao gồm cả diclofenac, và SSRI có thể làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).
Thuốc chống đái tháo đường: Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy là diclofenac có thể được dùng cùng với các thuốc chống đái tháo đường dạng uống mà không ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng của chúng. Tuy nhiên, đã có các báo cáo riêng lẻ về cả hai tác dụng hạ đường huyết và tăng đường huyết, bắt buộc phải thay đổi liều của các thuốc chống đái tháo đường trong thời gian điều trị bằng diclofenac. Vì lý do nay, cần theo dõi mức glucose huyết như là một biện pháp phòng ngừa trong khi điều trị đồng thời.
Cũng có các báo cáo riêng lẻ về nhiễm toan chuyển hóa khi sử dụng đồng thời diclofenac với metformin, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận từ trước đó.
Phenytoin: Khi dùng đồng thời phenytoin với diclofenac, việc kiểm soát nồng độ phenytoin trong huyết tương được khuyến cáo do có sự tăng theo dự đoán về hàm lượng phenytoin.
Methotrexat: cần thận trọng khi dùng NSAID, bao gồm cả diclofenac, dưới 24 giờ trước hoặc sau khi điều trị bằng methotrexat, vì nồng độ methotrexat trong máu có thể tăng lên và độc tính của chất này tăng lên.
Các chất cảm ứng CYP2C9: Khuyến cáo thận trọng khi kê đơn diclofenac đồng thời với các chất cảm ứng CYP2C9 (như rifampicin), điều này có thể làm giảm có ý nghĩa nồng độ trong huyết tương và sự phơi nhiễm diclofenac.
Bảo quản
Không bảo quản trên 30°C. Giữ thuốc trong bao bì gốc.
Viên thuốc đạn Voltaren không được dùng sau ngày ghi ở chỗ “EXP” trên bao gói.
Lái xe
Những bệnh nhân có rối loạn thị giác, hoa mắt, chóng mặt, ngủ gật hoặc các rối loạn hệ thần kinh trung ương khác trong khi dùng Voltaren, thì không nên lái xe hoặc vận hành máy móc.
Thai kỳ
Phụ nữ có khả năng mang thai
Chưa có dữ liệu lâm sàng được khuyến cáo cho phụ nữ có khả nang mang thai.
Phụ nữ có thai
Việc ức chế tổng hợp prostaglandin có thể ảnh hưởng xấu đến thai kỳ và/hoặc sự phát triển của phôi/thai. Dữ liệu từ các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có nguy cơ gia tăng việc sẩy thai và/hoạc dị tật tim và thoát vị rốn sau khi sử dụng chất ức chế tổng hợp prostaglandin trong giai đoạn đầu thai kỳ. Nguy cơ tuyệt đối của dị tật tim gia tăng từ dưới 1% cho tới khoảng 1.5%.
Nguy cơ được cho là tăng theo liều và thời gian điều trị. Ở động vật, việc sử dụng chất ức chế tổng hợp prostaglandin dẫn đến việc gia tăng thất bại trước và sau quá trình làm tổ của phôi và tử vong ở phôi – thai.
Thêm vào đó, tỷ lệ mắc nhiều dị tật khác nhau tăng lên, bao gồm trên tim mạch, đã được báo cáo trên động vật được cho dùng thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin trong giai đoạn hình thành các hệ cơ quan. Nếu sử dụng Voltaren cho phụ nữ đang cố gắng thụ thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ nên dùng ở liều thấp nhất và thời gian trị liệu ngắn nhất có thể.
Ở 3 tháng cuối thai kỳ, tất cả các chất ức chế tổng hợp prostaglandin đều có nguy cơ phơi nhiễm phôi thai với:
– Độc tính tim phổi (gây đóng ống động mạch sớm và tăng huyết áp động mạch phổi)
– Rối loạn chức năng thận có thể tiến triển đến suy thận và gây thiểu ối
Vào cuối thai kỳ, người mẹ và trẻ sơ sinh có thể bị:
– Thời gian chảy máu kéo dài, tình trạng chống kết tập tiểu cầu có thể xảy ra ngay cả ở những liều rất thấp
– Ức chế sự co tử cung làm quá trình chuyển dạ bị chậm trễ hay kéo dài
Vì vậy, chống chỉ định Voltaren ở 3 tháng cuối thai kỳ.
Phụ nữ cho con bú
Giống như các NSAID khác, diclofenac bài tiết vào sữa mẹ với lượng nhỏ. Vì vậy, không nên dùng Voltaren trong khi cho con bú để tránh các tác dụng không mong muốn ở trẻ em.
Khả năng sinh sản
Cũng như các NSAID khác, việc sử dụng Voltaren có thể làm giảm khả năng sinh sản và không khuyên dùng ở phụ nữ đang cố gắng có thai, ở phụ nữ gặp khó khăn khi thụ thai hoặc những người đang được kiểm tra về sự vô sinh, nên xem xét ngưng dùng Voltaren.
Đóng gói
Voltaren 50mg: Hộp 2 vỉ x 5 viên thuốc đạn.
Voltaren 100mg: Hộp 1 vỉ x 5 viên thuốc đạn
Hạn dùng
36 tháng kể từ ngày sản xuất.
Quá liều
Triệu chứng
Không có bệnh cảnh lâm sàng điển hình do qua liều diclofenac. Quá liều có thể gây ra các triệu chứng như nôn, xuất huyết tiêu hóa, ỉa chảy, hoa mắt, ù tai hoặc co giật. Nếu ngộ độc nặng có thể bị suy thận cấp và tổn thương gan.
Biện pháp điều trị
Xử trí ngộ độc cấp NSAID, bao gồm cả diclofenac, chủ yếu bằng các biện pháp hỗ trợ và điều trị triệu chứng, cần thực hiện các biện pháp hỗ trợ và điều trị triệu chứng đối với các biến chứng như tụt huyết áp, suy thận, co giật, rối loạn tiêu hóa và suy hô hấp.
Các biện pháp đặc biệt như gây tăng bài niệu, thẩm tách máu hoặc truyền máu có thể không giúp loại bỏ được thuốc NSAID, kể cả diclofenac do thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương và chuyển hóa nhanh.
Dược lý
Nhóm dược lý, mã ATC
Chế phẩm chống viêm, chống thấp khớp, không steroid, là dẫn xuất của acid acetic và các chất liên quan (mã ATC: M01A B05).
Cơ chế tác dụng (MOA)
Voltaren chứa diclofenac natri là một hợp chất không steroid có đặc tính chống thấp khớp, chống viêm, giảm đau, và hạ sốt. Sự ức chế sinh tổng hợp prostaglandin đã được chứng minh trong thực nghiệm được xem là cơ sở cho cơ chế tác dụng của nó. Các prostaglandin đóng vai trò quan trọng trong việc gây viêm, đau và sốt.
In vitro, diclofenac natri không ngăn chặn sự sinh tổng hợp proteoglycan trong sụn ở nồng độ tương đương với nồng độ đạt được ở người.
Dược lực học
Trong các bệnh thấp, đặc tính chống viêm và giảm đau của Voltaren cho thấy đáp ứng lâm sàng được đặc trưng bằng sự giảrn rõ rệt các dấu hiệu và triệu chứng như đau khi nghỉ ngơi, đau khi cử động, cứng khớp buổi sáng và sung khớp, cũng như sự cải thiện về chức năng.
Trong các tình trạng viêm sau chấn thương và sau mổ, Voltaren làm giảm nhanh chóng cả đau tự phát và sưng khi cử động, làm giảm sưng trong viêm và phù nề vết thương.
Trong các thử nghiệm lâm sàng, Voltaren cũng được ghi nhận là có tác dụng giảm đau rõ trông đau vừa và đau nặng có nguồn gốc không do bệnh thấp. Các nghiên cứu lâm sàng cũng đã phát hiện là trong chứng đau bụng kinh tiên phất, Voltaren có khả năng làm giảm đau và giảm mức độ ra máu.
Voltaren cũng có tác dụng có lợi đối với các triệu chứng của cơn đau nừa đầu.
Dược động học
Hấp thu
Diclofenac hấp thu nhanh khi đặt viên thuốc đạn, mặc dù tốc độ hấp thu có chậm hơn so với khi uống viên nén tan trong ruột. Sau khi dùng viên thuốc đạn 50mg, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được trung bình trong vòng 1 giờ, nồng độ tối đa khi dùng cùng một đơn vị liều bằng khoảng hai phần ba nồng độ đạt được khi dùng viên tan trong ruột. Vì khoảng một nửa diclofenac bị chuyển hoá trong quả trình đầu tiên đi qua gan (hiệu ứng “bước đầu” qua gan: “first pass” effect), nên diện tích dưới đường cong (AUC) nồng độ theo thời gian khí uống hoặc đặt trực tràng chỉ bằng khoảng một nửa so với khi tiêm cùng một liều.
Nồng độ trong huyết tương đạt được ở trẻ em khi dùng những liều tương đương(mg/kg thể trọng) tương tự như ở người lớn.
Đặc tính dược động học không thay đổi sau khi dùng liều lặp lại. Không xảy ra tích luỹ, miễn là khoảng cách giữa các liều theo đúng khuyến cáo.
Phân bố
99,7% diclofenac liên kết với protein trong huyết thanh, chủ yếu là với albumin (99,4%). Thể tích phân bố biểu kiến được tính là 0,12 đến 0,17 L/kg.
Diclofenac vào được hoạt dịch, nồng độ tối đa ở hoạt dịch đo được lúc 2 – 4 giờ sau khi đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương. Nửa đời thải trừ biểu kiến khỏi hoạt dịch là 3 – 6 giờ. Hai giờ sau khi đạt đến nồng độ đỉnh trong huyết tương, nồng độ hoạt chất trong hoạt dịch cao hơn trong huyết tương và vẫn giữ mức cao hơn này cho đến 12 giờ.
Diclofenac đã được phát hiện ở nồng độ thấp (100ng/mL) trong sữa mẹ ở một bà mẹ cho con bú. Lượng thuốc ước tính qua đường tiêu hóa của trẻ từ sữa mẹ tương đương với 0.03mg/kg/liều hàng ngày.
Biến đổi sinh học/chuyển hóa
Sự biến đổi sinh học của diclofenac thực hiện một phần do sự glucuronid hóa phân tử nguyên vẹn, nhưng chủ yếu do sự hydroxyl hóa và methoxyl hóa một lần và nhiều lần, dẫn đến tạo thành một vài chất chuyển hóa phenolic (3’-hydroxy-, 4’-hydroxy-, 5-hydroxy-, 4’,5-dihydroxy-, và 3’-hydroxy-4’-methoxy-diclofenac), phần lớn chất này được biến đổi thành các dạng liên hợp glucuronid. Hai trong số những chất chuyển hóa phenolic này có hoạt tính sinh học, nhưng ở mức độ ít hơn nhiều so với diclofenac.
Bài tiết
Độ thanh thải toàn phần của diclofenac từ huyết tương là 263 ± 56 mL/phút (trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD)). Thời gian bán hủy cuối cùng trong huyết tương là 1 -2 giờ. Bốn trong số các chất chuyến hóa, bao gồm hai chất có hoạt tính, cũng có thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn từ 1 -3 giờ. Một chất chuyển hóa là 3’-hydroxy-4’-methoxy- diclofenac có thời gian bán hủy lâu hơn nhiều. Tuy nhiên, chất chuyển hóa này gần như không có hoạt tính.
Khoảng 60% liều đã dùng được bài tiết trong nước tiểu dưới dạng liên hợp glucuronid của phân tử nguyên vẹn và dưới dạng các chất chuyên hóa, phần lớn chúng được biến đổi thành các dạng liên hợp glucuronid. Dưới 1% được bài tiết dưới dạng không đổi. Phần còn lại được bài tiết dưới dạng các chất chuyển hóa qua mật vào phân.
Độ tuyến tính/phi tuyến tính
Lượng hấp thu tuyến tính liên quan đến độ ion của liều.
Nhóm bệnh nhân đặc biệt
Bệnh nhân cao tuổi: Chưa ghi nhận sự khác biệt phụ thuôc tuổi liên quan trong sự hấp thu, chuyển hóa hoặc bài tiết thuốc này. Tuy nhiên, trong một vài bệnh nhân lớn tuổi truyền tĩnh mạch 15 phút dẫn đến nồng độ trong huyềt tương cao hơn 50% so với dự kiến từ các dữ liệu về
đối tượng thanh niên khoẻ mạnh.
Suy thận: Ở bệnh nhân bị suy thận, không có sự tích lũy chất có hoạt tính không đổi có thể suy ra từ động hoc liều đơn khi dùng liều thông thường. Ở độ thanh thải creatinin dươi 10mL/phút, nồng độ các chất chuyển hóa hydroxy ở trạng thái ổn định đã được tính là cao hơn khoảng 4 lần so với ở người bình thường.
Tuy nhiên, các chất chuyển hóa này cuối cùng được đào thải qua mật.
Suy gan: Ở những bệnh nhân bị viêm gan mạn hoặc xơ gan mất bù, động học và chuyển hóa diclofenac tương tự như ở những bệnh nhân không bị bệnh gan.
Đặc điểm
Thuốc đạn.
Nghiên cứu tiền lâm sàng
Các dữ liệu tiền lâm sàng từ các nghiên cứu độc tính cấp và độc tính liều lặp lại, cũng như từ các nghiển cứu về độc tính gen, tính gây đột biến và tính gây ung thư với diclofenac không phát hiện nguy hiểm rõ ràng nào đối với người ở liều điều trị đã định. Trong nghiên cứu tiền lâm sàng trên động vật, chưa có bằng chứng là diclofenac có khả năng gây quái thai ở chuột nhắt, chuột cống hoặc thỏ.
Diclofenac không ảnh hưởng trên khả năng sinh sản của động vật mẹ ở chuột cống. Ngoại trừ cho các hiệu ứng tối thiểu thai nhi ở liều độc tính trên cơ thể mẹ, sự phát triển trước khi sinh, chu sinh và sau sinh của chuột con không bị ảnh hưởng.
Sử dụng NSAID (bao gồm cả diclofenac) ức chế sự rụng trứng ở thỏ và ức chế sự bám dính và hình thành nhau thai ở chuột cống, và dẫn đến đóng sớm ống động mạch ở chuột cống mang thai. Liều gây độc cho mẹ của diclofenac có liên quan với đẻ khó, mang thai kéo dài, giảm tỷ lệ
sống của bào thai, và chậm phát triển trong tử cung ở chuột cống. Các hiệu ứng nhẹ của diclofenac trên các thông số sinh sản và sự sinh sản cũng như bít ống động mạch trong tử cung là hậu quả dược lý của các chất ức chế tổng hợp prostaglandin (xem phần CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ PHỤ NỮ CÓ KHẢ NĂNG MANG THAI, CÓ THAI, CHO CON BÚ VÀ KHẢ NĂNG SINH SẢN).
Thông tin khác
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Voltaren là một sản phẩm đã được công nhận.
Thông tin hướng dẫn sử dụng được cập nhật tháng 03/2018
